入院前服薬情報提供のお願い

入院前服薬情報提供のお願い


JCHO埼玉メディカルセンター
入退院支援センター
依頼日:2020年〇月〇日


 平素より大変お世話になっております
この度、埼玉二郎様が以下の予定で当院に入院されることになりました。つきましては、
患者様に安全な医療を受けていただくために、事前に常備薬について確認をしております。
お手数ですが、添付の用紙にて服薬状況をお教えいただきたくお願いいたします。

I D 番 号
1234567
診 療 科
整形外科
ふりがな
さいたま じろう
医 師 名
埼玉 花子
氏  名
埼玉 二郎
入 院 日
2020年5月1日
入 院 目 的
☑手術  □教育入院  □その他(            )
特 記 事 項

添付の用紙は下記よりダウンロードできます
ダウンロードはこちら

注意事項
・現在服用中のすべての薬剤についてご記載ください
訪問薬剤管理指導を行っている方は、直近の【訪問薬剤管理指導報告書】も併せてお送りください
・一枚で入りきらない場合は、複写もしくはHPよりダウンロードしてご利用ください
・本提供書は個人情報を含みますので、誤送信にご注意ください
・番号をお確かめのうえ、下記までFAXをお願いします

JCHO埼玉メディカルセンター
入退院支援センター

FAX:048-822-3601


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