入院前服薬情報提供のお願い
JCHO埼玉メディカルセンター
入退院支援センター
依頼日：2020年〇月〇日
平素より大変お世話になっております
この度、埼玉二郎様が以下の予定で当院に入院されることになりました。つきましては、
患者様に安全な医療を受けていただくために、事前に常備薬について確認をしております。
お手数ですが、添付の用紙にて服薬状況をお教えいただきたくお願いいたします。
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I D 番 号
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1234567
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診 療 科
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整形外科
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ふりがな
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さいたま じろう
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医 師 名
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埼玉 花子
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氏 名
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埼玉 二郎
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入 院 日
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2020年5月1日
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入 院 目 的
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☑手術 □教育入院 □その他（ ）
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特 記 事 項
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添付の用紙は下記よりダウンロードできます
ダウンロードはこちら
注意事項
・現在服用中のすべての薬剤についてご記載ください
・訪問薬剤管理指導を行っている方は、直近の【訪問薬剤管理指導報告書】も併せてお送りください
・一枚で入りきらない場合は、複写もしくはHPよりダウンロードしてご利用ください
・本提供書は個人情報を含みますので、誤送信にご注意ください
・番号をお確かめのうえ、下記までFAXをお願いします
JCHO埼玉メディカルセンター
入退院支援センター
FAX：048-822-3601