診療録等開示は、患者様に疾病と診療の内容を十分に理解していただき、
病院と患者様が相互に信頼関係を保ちながら共同して疾病を克服すること
を基本理念としております。

診療記録の開示請求できる方

開示の対象については、病院にとっての医療内容についての守秘義務の関係により、 下記の通りとさせていただきます。
（１）患者が成人で判断能力がある場合は、患者本人。
（２）１５歳以上の未成年者については、疾病内容により本人または親権者。
（３）１５歳未満の未成年者については、親権者。
（４）患者本人から代理権を与えられた三親等以内の親族。
（５）患者に法定代理人がある場合には、法定代理人。
（６）患者が成人で判断能力に疑義がある場合には、世話をしている親族
　　　またはこれに準ずる者。
（７）患者から診療契約等に関する代理権が付与されている任意代理人、
　　　後見人（弁護士、保険会社等）
※（４）  及び（５）（７） については、委任状が必要。

開示申請の方法

開示手続きにあたって、下記の申込書と確認書類が必要となります。
事前に下記窓口までご連絡いただき、総合受付でカルテ開示希望である旨をお伝えください。
※カルテ開示の手続きは、準備の都合上、必要書類が揃った時点での受付となり、
　受付から３～４週間程度お時間をいただきます。
　なお、開示期間・範囲により、準備の期間が長くなる場合がありますのでご了承ください。

申込書等

申込書は本様式をご使用ください。委任状は本様式に準じたものであれば様式は問いません。
・開示申込書（PDF版）　　/　開示申込書（Word版）　/　　開示申込書（見本）
・委任状　

開示の申請にあたって必要な確認書類

・患者本人
　→　身分証明書（本人）

・患者家族
　→　身分証明書（申請者）、申請者と本人との関係がわかる書類（戸籍謄本等）
　　　患者が判断能力がある場合は、患者本人記載の委任状・同意書

・任意代理人、後見人（弁護士、保険会社等）
　→　身分証明書（申請者）、患者本人記載の委任状・同意書

※身分証明書は顔写真付のものをお持ちください。

提供に係る費用

・診療記録等コピー代　1枚　６０円
・Ｘ線写真コピー代（DVD-Ｒ）　1枚　１,５４０円
・診療記録（カルテ）取寄せ料（診療記録が院内に保管されていない場合）　２,２００円
・診療記録（カルテ）検索料（診療記録が院内に保管されていない場合）　１件　５５０円
※画像記録はCDへ複写し提供します。上記以外は紙に印刷して提供します。

窓口

ご不明な点等ございましたら、以下までお問い合わせください。
埼玉メディカルセンター　医療情報管理室
TEL　048-832-4951（代表）
受付時間　平日：９時～１７時